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충북 청소년비전단 참여 신청서

성 명		성 별		남( ) 여( )
학 교 명		학 년		( )학년
학 교 주 소
연 락 처	자택주소:
	휴대전화:		e-mail:
지 원 동 기 (본인이 바라는 충북의 미래모습에 대해 간략히 작성)

위 본인은 충북 청소년비전단 위원으로 지원 신청합니다.

2017년    월      일

신청인 :	(서명)

개인정보보호법 제16조 및 제22조에 따라 충북 청소년비전단 위원으로 지원 신청함에 따른

주소, 연락처 등 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

성명                (서명)

충북연구원장 귀하